В Управление Федеральной службы 
по надзору в сфере связи, информационных технологий 
и массовых коммуникаций по Республике Башкортостан	
Исходящий №			
Дата заполнения заявления			

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ 
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ) 
 (При изменении сведений о судовладельце: для юридических лиц – организационно-правовой формы, полного наименования судовладельца; для индивидуальных предпринимателей или физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями – фамилии, имени, отчества; или при смене судовладельца на правопреемника в результате реорганизации юридического лица)

1.	Организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица-заявителя
(фамилия, имя, отчество для индивидуального предпринимателя или физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)		
2.	
Почтовый адрес
		
3.	Адрес регистрации по месту жительства/пребывания (для индивидуального предпринимателя или физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)		
4.	Код города, номер телефона		
5.	Код города, номер факса		
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)		
7.	Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)		
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
9.	Код причины постановки на учет (КПП) (для юридического лица)		
10.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (для индивидуального предпринимателя или физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)		
11.	Название судна		
12.	Номер IMO / Идентификационный номер судна (в случае наличия)/регистрационный номер (для маломерного судна)		
13.	Дата и номер действующего разрешения на судовую радиостанцию 		

Просим переоформить разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) и/или разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) на внутренних водных путях
с 													
(наименование юридического лица (ф.и.о. индивидуального предпринимателя или физического лица), на которое было оформлено разрешение на судовую радиостанцию (лицензия судовой радиостанции))
 на 													.
(наименование нового юридического лица (ф.и.о. индивидуального предпринимателя или физического лица))

Приложение:	1. Доверенность, уполномочивающая на представление интересов совладельцев судна (в случае нахождения судна в общей долевой собственности), и (или) доверенность лица, уполномоченного от имени юридического лица, индивидуального предпринимателя или физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем
2. Копия документа, подтверждающего изменения сведений об индивидуальном предпринимателе (физическом лице, не являющимся индивидуальным предпринимателем), указанных в переоформляемом разрешении (для индивидуальных предпринимателей или физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями).
3. Копия передаточного акта (для юридических лиц).	

Руководитель*

                              М.П.	
__________________
(подпись)	
____________________
(инициалы, фамилия)	

*  В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица