В Управление Федеральной службы 
по надзору в сфере связи, информационных технологий 
и массовых коммуникаций по Республике Башкортостан
 	
Исходящий  №			
Дата заполнения заявления			

Заявление
о выдаче разрешения на судовые радиостанции
(Для получения разрешения на судовые радиостанции в случае изменения сведений о судовладельце фамилии, имени, отчества (при наличии))
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
2.	Почтовый адрес заявителя		
3.	Адрес места жительства		
4.	Код города, номер контактного телефона и (или) факса		
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
6.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)		
7.	Название судна		
8.	Идентификационный номер судна, присвоенный международной морской организацией/регистрационный номер (для маломерного судна)		
9.	Номер и дата действующего разрешения на судовые радиостанции (в случае наличия)		

10. <1>	Радиоэлектронные средства, исключаемые из состава судовой радиостанции	Тип радиоэлектронных средств	Количество радиоэлектронных средств	

				
				
<1> Заполняется в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции.

Прошу  выдать  разрешение  на  судовые  радиостанции,  используемые  на
_______________________________________________________________________
       (морском судне, судне внутреннего плавания, судне смешанного
                           (река-море) плавания)
в связи с изменением сведений о судовладельце

Приложение:	1. копия  документа, подтверждающего  изменение  сведений о
                		физическом лице.
                		2. копия доверенности на представление интересов заявителя.

          	
__________________
(подпись)	
____________________
(инициалы, фамилия)