Руководителю Управления Роскомнадзора по  
Республике Башкортостан

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О. гражданского служащего, сдавшего подарок(и), должность)

Заявление о выкупе подарка

Информирую Вас о намерении выкупить подарок, полученный мною в связи с

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

другого официального мероприятия, участие в которых связано с исполнением служебных
(должностных) обязанностей, место и дата проведения)
и переданный на хранение в Управление Роскомнадзора по Республике Башкортостан по Акту приема-передачи подарка от __________  №________.

Дата  
Подпись, расшифровка подписи